人間ドック予約申込書(FAX用)


フリガナ

氏  名

                             

                   男 ・ 女
生年月日

 明治 ・ 大正 ・  昭和 ・ 平成

     年    月    日生まれ
住  所

 〒    ー


電  話

      (     )
F A X

      (     )
   
昼間の連絡先




      (     )
受診コース

       コース
受診希望日@

     年    月    日(   )
受診希望日A

     年    月    日(   )
追加検査


 希望される方は追加検査一覧の検査番号をご記入下さい。



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 して下さい。                               

            医療法人 サンタマリア病院

           FAX番号 072−622−2414